Klachtenformulier
Gegevens van de melder (deze zijn nodig om contact met u op te kunnen nemen)
Bent u zelf patiënt?
-- Kies --
Ja (u kunt verder gaan naar het volgende onderwerp)
Nee, wat is de relatie tussen u en de patiënt?
Gegevens betrokken patiënt
Naam:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Op welke datum gebeurde er iets waar u een klacht of opmerking over heeft?
Uw klacht of opmerking
De klacht of opmerking heeft betrekking op:
Bejegening
Uitvoering zorg
Deskundigheid medewerker
Bereikbaarheid
Nakomen van afspraken
Anders
Geeft u alstublieft een zo gedetailleerd mogelijke omschrijving van uw klacht of opmerking:
Verzenden