Klachtenformulier
Gegevens patiënt
Aanhef
De heer
Mevrouw
Zelf invullen
Zeg ik liever niet
Uw naam
Meld u namens iemand anders?
Ja
Naam patiënt
Relatie tot patiënt
echtgenoot, partner
ouder, voogd, wettelijk vertegenwoordiger
anders
Uw emailadres
Geboortedatum patiënt
Aard van de klacht
Op welke datum gebeurde er iets waar u een klacht over heeft?
Geeft u alstublieft een zo gedetailleerd mogelijke omschrijving van uw klacht
Hoe wilt u door ons benaderd worden over uw klacht?
Telefonisch
Via de mail
Persoonlijk
Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de privacyvoorwaarden
Ja
Verzenden