Klachtenformulier patiënten

Klachten / opmerkingen formulier voor Patiënten of diens wettelijke vertegenwoordiger

Benodigde gegevens

Voor de juiste afhandeling van uw klacht en/of opmerking en om contact met u op te kunnen nemen, hebben we de hieronder gevraagde gegevens nodig. We verzoeken u het formulier zo zorgvuldig mogelijk in te vullen.

Bent u zelf de patiënt of wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt?

Wat is de relatie tussen u en de patiënt?

Uw naam

Uw telefoonnummer

Uw mailadres

Gegevens betrokken patiënt

Naam:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

Mailadres:

Op welke datum gebeurde er iets waar u een klacht of opmerking over heeft?

De klacht of opmerking

De klacht of opmerking heeft betrekking op;

Geeft u alstublieft een zo gedetailleerd mogelijke omschrijving van uw klacht of opmerking

Mogelijkheid toevoegen document(en)

Namens MKA Kennemer & Meer bedankt voor het doorgeven van uw klacht en/of opmerking

Voor ons is een klacht of een opmerking een signaal dat wij gebruiken om onze dienstverlening, voor zover dat in onze mogelijkheden ligt, te verbeteren.