Klachtenregistratie

Patiëntgegevens

Naam

Geboortedatum

Adresgegevens

E-mail

Telefoonnummer

Datum waarop voorval plaats vond

Klacht betreft:

Bejegening

Behandeling

Behandelresultaat

Wachttijd

Afspraak maken

Informatie en communicatie

Overig, nl.

Beschrijving klacht

Mogelijke oorzaken