Klachtenformulier 1
Gegevens melder
Bent u zelf de patiënt of vertegenwoordiger van de patiënt?
Ja
Nee
Naam melder
Wat is de relatie tussen u en de patiënt?
Telefoonnummer
Adres
Postcode + woonplaats
e-mailadres
Gegevens van de Patiënt
Naam patiënt
Geboortedatum patiënt
Aard van de klacht
Op welke datum gebeurde er iets waar u een klacht over heeft?
Wat was het tijdstip waarop het gebeurde?
Geeft u alstublieft een zo gedetailleerd mogelijke omschrijving van uw klacht
Namens Mittsu Institute bedankt voor het aangeven van uw klacht
Voor ons is een klacht een signaal dat wij gebruiken om onze dienstverlening, voor zover dat in onze mogelijkheden ligt, te verbeteren.
Verzenden