Klachtenformulier
Datumselectie
Naam melder
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tussen indiener en client
De volgende vragen gaan over de aard van de klacht
Geef helder en duidelijk aan waar uw klacht over gaat en indien mogelijk ook wat u als gewenste oplossing zou willen zien.
Datum van de gebeurtenis
Tijdstip (indien bekend)
De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)
Medisch handelen van de zorgverlener
Bejegening door de zorgverlener/medewerker
De manier waarop bepaalde zaken binnen de kliniek zijn geregeld
Administratieve of financiële afhandeling
Anders (vul het tekstveld hieronder in)
Geef een duidelijke omschrijving van de klacht
Heeft u deze klacht ook met de betrokken medewerker besproken?
Ja
Nee
Wat ziet u zelf als mogelijke oplossing voor uw klacht?
Bijlage toevoegen
0
bestand(en) geselecteerd
Geen bestanden geselecteerd
Kies bestand
Dank voor het invullen van dit formulier
Wij streven er naar deze klacht binnen 14 werkdagen in behandeling te nemen.
Verzenden