Heeft u hulp nodig?
010-436 30 40
Hulp nodig?
Klachtenregistratie
Klachtenregistratie Co-Med Zorg B.V.
Na het indienen van dit formulier, neemt de kwaliteitsfunctionaris van Co-Med Zorg B.V. zo spoedig mogelijk contact met u op. Dit gebeurt altijd binnen 3 weken na het indienen van uw klacht.
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Anders:
Naam
Uitleg geboortedatum
Wij vragen u om uw geboortedatum, zodat e.e.a. nagekeken kan worden in het huisartseninformatiesysteem (indien nodig). Als u uw geboortedatum niet wenst door te geven, kunt u onderstaand veld overslaan.
Geboortedatum
Datum incident
E-mailadres
Telefoonnummer
Voorkeursvorm contact
Mail
Telefonisch
Anders:
Naam huisartsenpraktijk
Huisartsenpraktijk Co-Med Amsterdam Slotervaart
Huisartsenpraktijk Co-Med Breda
Huisartsenpraktijk Co-Med Den Haag - Locatie Bordewijk
Huisartsenpraktijk Co-Med Eindhoven Oude Gracht
Huisartsenpraktijk Co-Med Enschede
Huisartsenpraktijk Co-Med Helmond - Brouwhuis
Huisartsenpraktijk Co-Med Hollands Kroon - Breezand
Huisartsenpraktijk Co-Med Hollands Kroon - Anna Paulowna
Huisartsenpraktijk Co-Med Oirschot
Huisartsenpraktijk Co-Med Tilburg 't Zand
Huisartsenpraktijk Co-Med Zwolle deBolleBieste
Anders, namelijk
Naam betrokken medewerker (indien van toepassing)
Waar gaat uw klacht over?
Medisch handelen van een medewerker
Bejegening door een medewerker
Organisatie van de huisartsenpraktijk
Administratieve en/of financiële afhandeling
Anders:
Beschrijving van uw klacht
Wat zou de gewenste oplossing zijn?
Verzenden